Unser Patientenfragebogen

Persönliche Daten

Nachname*

Vorname*

Geburtsdatum*

E-Mail*

Überweisender Arzt

Diagnose

Arbeitsunfähig seit

Verordnung

Hilfsmittelversorgung

Größe in cm

Gewicht in kg

Familienstand

Anzahl der Kinder

Erlernter Beruf

Jetzige Tätigkeit

Freizeitaktivitäten

Rauchen Sie?JaNein

Trinken Sie Alkohol?JaNein

Beschwerden und Therapieziel

Was ist der Grund für Ihren Besuch?

Wie und wobei machen sich die Beschwerden im Alltag bemerkbar?

Welches Ziel wollen Sie durch unsere Therapie erreichen? Woran werden Sie im Alltag merken, dass die Therapie erfolgreich ist?

Wodurch werden die Beschwerden ausgelöst?

Wie lassen sich die Beschwerden lindern?z. B. Wärme, Kälte, Medikamente, Bewegung

Wodurch werden die Beschwerden verstärkt?z. B. Wärme, Kälte, Medikamente, bestimmte Bewegung

Seit wann bestehen die Beschwerden und wie haben sie sich seitdem verändert?

Welche Therapien sind bisher erfolgt und wie haben diese geholfen?

Krankengeschichte

Leiden Sie an einer chronischen und/oder schweren Krankheit?JaNein

Haben Sie schon einmal eine schwere Krankheit durchgemacht?JaNein

Unfälle und schwere Verletzungen

Datum

Art des Unfalls oder der Verletzung

Zurückgebliebene Folgeschäden

Krankenhausaufenthalte

Datum

Ursache

Medikamente

Medikament

Einnahmehäufigkeit

Einnahme seit

Nebenwirkungen

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Der Patientenfragebogen als Download Die Physiopraxis